Articulación Temporo-Mandibular ATM. Anatomía y biomecánica.

La articulación temporo-mandibular (ATM), es una de las articulaciones más importantes del cuerpo, en cuanto a las funciones que alrededor de ella se llevan a cabo, además de ser una de las que más movimientos realiza, ya que es la encargada de realizar funciones como la respiración, la fonación, la masticación y la deglución.

Anatómicamente, es una articulación bicondílea, se articulan entre sí el cóndilo temporal con el cóndilo mandibular. Entre ambos, existe un disco o menisco con forma de lente bicóncava.

La mandíbula esta formada por dos ramas verticales y dos horizontales, unidas entre sí por la sínfisis mentoniana (unidos y fusionados en etapa embrionaria). La rama vertical, presenta la apófisis coronoides (sirve de inserción para el músculo temporal) y el cóndilo temporal, que forma la articulación junto al temporal. En la rama horizontal, se encuentran los alveolos dentarios, donde se alojaran los dientes mandibulares. La unión entre las dos ramas, se realiza en el ángulo mandibular o ángulo de Goniac. La cara interna presenta una serie de tubérculos y rugosidades para la musculatura.

Por otro lado, el temporal se articula a través del cóndilo y de la fosa mandibular. La cavidad glenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la cisura de Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que corresponde a la pared anterior de la región timpánica del temporal (no articular). Ambas superficies articulares están cubiertas por cartílago articular, salvo en la parte más posterior, siendo así más vulnerable.

 Entre las superficies articulares, se interpone el menisco para hacer congruente la articulación además de amortiguar presiones. Como dijimos anteriormente, tiene forma de lente bicóncava mas gruesa por detrás (4mm), que por delante (2mm); esta morfología se debe en un intento de evitar su luxación. Existe un freno meniscal posterior para disminuir la posibilidad de luxación anterior. Por contra posición, en su parte anterior se inserta el músculo pterigoideo externo.

También sirve para diferenciar dos compartimentos, de funcionamiento distinto, dentro de la misma articulación: el compartimento temporo-meniscal (movimientos de traslación) y el el compartimento cóndilo-meniscal (movimientos de rotación).

Como reseña, comentar, que en la parte más posterior de la cavidad glenoidea, existe un paquete vasculo-nervioso, formado por vena y arteria temporal superior y el nervio auriculo-temporal (rama de V3), por eso, un cóndilo que se encuentre posteriorizado, puede ser una fuente importante de dolor, tanto por la presencia de este paquete, como por se una zona con ausencia de cartílago articular.

En cuanto a la musculatura, nombraremos los músculo que en esta zona tienen inserción.
En la cara externa mandibular diferenciamos:

• Rama horizontal (musculatura de la mímica)
• Triangular de los labios
• Platisma
• Buccinador
• Cuadrado del mentón
• Rama vertical (musculatura de la masticación)
• Masetero
• Temoporal

En la cara interna de la mandíbula se encuentra:

• Rama horizontal (musculatura de la lengua e hioideos)
• Genigloso
• Genihioideo
• Milohioideo
• Digástrico
• Rama vertical (musculatura del cierre)
• Pterigoideo interno
• Temporal



Como dijismos en la introducción, es una articulación que tiene muchos movimientos a lo largo del día y ello conlleva mucho desgaste. Los movimientos que se producen en ella son:

• Apertura / cierre
• Lateralidad (diducción)
• Propulsión / retropulsión

La apertura es el aumento de la dimensión vertical, tiene una amplitud de unos 45-55 mm (3 dedos sin forzar), aunque el rango funcional abarca desde los 35 mm (considerados ya una hipomovilidad). Se produce en dos fases: fase de rotación anterior del cóndilo (se produce en el complejo articular inferior y es de aproximadamente unos 20 mm); fase de traslación anterior (se realiza en el complejo temporo-meniscal y tiene una amplitud de aproximadamente 25 mm, realizado principalmente por el pterigoideo externo). La musculatura implicada son el conjunto de los hioideos, el vientre anterior del digástrico y el haz inferior del pterigoideo externo). El freno de la apertura es la tensión de la cápsula, de la musculatura del cierre y del freno meniscal posterior.

El cierre es el retorno desde la posición de apertura hasta el contacto de los dientes. También se realiza en dos fases: una primera fase de traslación posterior (principalmente realizada por las fibras posteriores del temporal) y una segunda fase de rotación posterior del cóndilo (en el complejo articular inferior, a través del pterigoideo interno y maseteros).

La diducción es el desplazamiento lateral de la mandibula. Es de aproximadamente unos 8 mm de amplitud. Se denomina en función del lado del que se desplaza la mandíbula.

En una diducción, el cóndilo homolateral a la diducción  se denomina cóndilo trabajador (el cual se coapta y realiza una pequeña rotación, haciendo de punto fijo. El músculo temporal es el encargado de realizar esta coaptación). El cóndilo contralateral, es el cóndilo no trabajador (en el que, cóndilo y menisco hacen un movimiento de propulsión anterior gracias al pterigoideo externo)

La propulsión es el avance de la mandibula, por medio del avance de cóndilo y menisco, se produce en el complejo articular superior por la acción del pterigoideo externo. Tiene una amplitud de 8-10 mm.

La retropulsión es el retroceso de la mandíbula. Existe una retropulsión desde la posición de reposo (4 mm), aunque se considera la vuelta desde la posición de propulsión. La musculatura implicada es, el haz posterior del temporal, digástrico y excéntricamente el pterigoideo externo.

Para terminar este primer post acerca de la ATM, hablaremos de la masticación:

Es un estímulo para el crecimiento vertical de la cara y del cráneo desde los 7-8 meses hasta los 14 años. Otra de las funciones, descrita por Busquets, es el bombeo de los senos paranasales.

Consta de varias fases:

1. Fase de apertura
2. Fase de diducción
3. Fase de cierre
4. Fase de cierre "poderoso"

Temporales, maseteros y pterigoideos internos poseen una organización anatómica multiniforme que les permite una contracción por haz de manera selectiva e independiente: de esta manera es posible apretar los dientes únicamente a nivel de un premolar.

Existen una serie de causas de asincronismo muscular, como pueden ser una interferencia oclusal, una disfunción de la ATM o un espamos muscular por hiperactividad gamma.

En próximas entradas, hablaremos de patología, chasquidos, maloclusión y tratamiento

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El Ritmo Cráneo-Sacro

El ritmo cráneo sacro (RCS de ahora en adelante), es el resultado de la producción y distribucción por todo el canal raquídeo del líquido cefalo-raquídeo (LCR) y su trasmisión al resto del cuerpo por medio del sistema fascial.

El sistema craneo-sacral es un sistema contenido dentro de una gruesa e impermeable membrana (la duramadre) que envuelve al cerebro y al cordón espinal. Está representado anatómicamente por:
- Los huesos del cráneo que se articulan entre sí
- El sacro y el coxis
- Las vértebras
- La duramadre, estructura del sistema conectivo que envuelve al sistema nervioso y se une a distintos huesos de este sistema, especialmente del cráneo, sacro y coxis
- El líquido cefaloraquídeo
- Las estructuras cerebrales que producen y reabsorben el L.C.R.
- Las fascias que trasmiten el movimiento de los fluidos por todo el cuerpo.

Todo este mecanismo está dirigido por el movimiento de la sincondrosis esfeno-basilar que abre y cierra el ángulo articular, flexionándolo y extendiéndolo. De ahí que el movimiento que realizan los huesos del cráneo cuando se produce el LCR  en los ventrículos III y IV, y que a través de los microtúbulos del sistema fascial es transmitido a todo el cuerpo.

Hay dos tipos de movimiento básicos, el de flexión y el de extensión, que no son términos precisos. En el movimiento de flexión se produce un llenado y un ensanchamiento lateral del cráneo. El cuerpo a través de la comunicación fascial, entra en rotación externa.

Por el contrario, en el movimiento de extensión se produce un vaciado y una disminucion del diámetro lateral del cráneo, así como un  aumento del diámtro antero-posterior del cráneo, produciendo una rotación interna.

El vaciado y el llenado están sometidos a un ritmo de entre 6 y 12 movimientos por minuto.

William Garner Sutherland

El padre de estos descubrimientos dentro de la Osteopatía fue William Garner Sutherland, quien fijó los principios de la terapia.

 1er Principio. Movimiento óseo craneal:

Las suturas permiten un mínimo deslizamiento en fases de expansión y retracción debido a las tensiones de las membranas craneales en la fluctuación del líquido cefalorraquídeo originado en los plexos coroideos. Las suturas separan a los huesos mediante una membrana sutural. Este movimiento se ve coadyuvado por la movilidad intrínseca del cerebro, la denominada motilidad visceral, por el sistema cardiorespiratorio, por los sistemas de drenaje vascular cerebral, por la acción de bombeo del diafragma, que permiten que el cráneo experimente con un ritmo cíclico (MRP), movimiento en los huesos craneales, y por difusión del LCR, a través del sistema nervioso periférico, respiratorio primario en todo el cuerpo. Este movimiento aunque sutil, ha sido demostrado experimentalmente por los investigadores, a través de diferentes sistemas de sensores en las suturas craneales.

 2º Principio. Movimiento cráneo-sacro:

Movimiento cráneo-sacro, relacionado por la duramadre espinal que por tensión e inserción recíproca da movimiento al pivote esfenobasilar y al sacro entre los ilíacos. Al ser esta membrana, inextensible, y al provocar el movimiento craneal una flexión del occipital, este, por sinergia tira de las inserciones de la duramadre en sacro, a nivel de S1-S2. Así cráneo y sacro se mueven al unísono, según este ritmo llamado MRP. Las restricciones o alteraciones en este movimiento craneal repercutirán en sacro y por tanto en toda la cintura pélvica. Por el contrario, también las alteraciones de la cintura pélvica, pueden repercutir en cráneo. Pero aún podemos ir más allá, puesto que no hay solución de continuidad a nivel fascial, que todas las fascias del cuerpo forman una sola, también desde el sistema estructural periférico, o desde el visceral, pueden haber repercusiones en el movimiento cráneo-sacro.

3er Principio. El MRP (Movimiento Respiratorio Primario):

Se da al principio de nuestra vida y se mantiene aproximadamente 15 minutos después de la muerte clínica, tal y como se demostró en la década de los 70 y 80 mediante evaluaciones científicas. Consta de la fase de flexión o expansión y de la fase de extensión o retracción, a un ritmo de 6-12 ciclos por minuto, es decir unos tres segundos por cada fase. Es un ritmo constante, independiente del respiratorio y disociado del ritmo cardíaco y de su actividad. Solo se ve alterado por ciertos componentes fisiológicos.

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El hombro doloroso I: el supraespinoso

Hoy en día una de las patologías más frecuentes con la que nos encontramos los terapeutas, es el llamado "síndrome subacromial". Esta denominación engloba una serie de problemas que podemos meter dentro del mismo saco como pueden ser la tendinopatia del supraespinoso, la del bíceps braquial, bursitis, etc.

El hombro, es la articulación más móvil de todo el cuerpo, y una de las que mas usamos con diferencia. Es una articulación ligeramente incongruente, y por eso el cuerpo, ha tenido que crear un rodete articular para aumentar las superficies articulares y no permitir su luxación. Para aumentar la coaptación entre el húmero y la cavidad glenoidea, los músculos juegan un papel importante, hablamos principalmente del supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor, sin olvidar al deltoides.

Veamos un repaso general de la anatomía del hombro:

Hoy me voy a centrar principalmente en el músculo supraespinoso, que es uno de los que mas sufre, ya que su tendón discurre por un espacio muy pequeño lo que favorece su patología.

REPASO ANATÓMICO/BIOMECÁNICO

El músculo supraespinoso, se origina en la fosa supraespinosa de la escápula y en la densa fascia que cubre el músculo, discurre a través del espacio subacromial y se inserta en el troquiter o tuberosidad mayor del húmero. Está inervado por el nervio supraescapular (raíces c5 y c6). Es un músculo abductor. Con referencia a las acciones que realiza, los primeros estudios afirmaban que el supraespinoso iniciaba y actuaba durante los primeros grados de abducción, con la máxima actividad ejercida a 100º de ABD. Esto se ha refutado. En los estudios electromiográficos se ha demostrado que el supraespinoso actua durante toda la abducción del brazo en el plano coronal. En resumen, actúa en unión con otros músculos del maguito durante el movimiento glenohumeral para llevar la cabeza del húmero a la cavidad glenoidea, ejerciendo una mínima acción rotatoria.

El espacio subacromial, esta delimitado superiormente por el acromion e inferiormente por la cabeza humeral y en él, se encuentra la union miotendinosa del supraespinoso, además de la bolsa subdeltoidea. Cuando el tendón se inflama, no dispone del espacio suficiente para un correcto deslizamiento/movimiento, provocando dolor.

Mencionaremos en este apartado por su posterior tratamiento, a la fascia clavipectoral. De la aponeurosis del músculo subclavio, nace una lámina, la fascia clavipectoral, que desciende hasta el pectoral menor. Se desdobla en dos hojas: la anterior se reúne, hacia abajo, con la hoja profunda de la fascia del pectoral mayor y va a insertarse en la piel axilar. La hoja posterior se continua con la aponeurosis profunda de la base de la axila, despues de haber enviado unas expansiones a la piel. Como resumen, decir que la fascia clavipectoral cubre el músculo subclavio, fijándose en la clavícula para extenderse hacia abajo y hacia el lado, incluyendo el músculo pectoral menor y continunado para unirse a la fascia axilar.

DIAGNÓSTICO MUSCULAR DEL SUPRAESPINOSO

1. Test del músculo supraespinoso: con el paciente sentado, con el brazo en abducción de 10 a 20º, codo extendido, se solicita una contracción contra resistencia en ABD, levantando el brazo hacia el techo.

2. Test para la tendinitis del supraespinoso: con el paciente de pie, el brazo en flexión de 90º y el pulgar mirando hacia abajo, se pide una contracción hacia el techo contra resistencia del terapeuta. El dolor suele indicar lesión del tendón supraespinoso.

3. Test de Jobe: con el paciente sentado, se le pide que coloque el brazo en abducción de 30 a 40º, con el brazo entre abd y flexión. Se solicita al paciente una abducción contra resistencia. Si se produce dolor, indica una posible tendinitis del supraespinoso.

4. Drop arm test: el terapeuta realiza una abducción pasiva del brazo a 90º y se solicita al paciente que mantenga esta posición de forma activa o que lo baje lentamente. Si no es capaz de realizarlo, o cae repentinamente, suele ser indicativo de desgarro/rotura del manguito de los rotadores, principalmente del supraespinoso.

Otros test (para atrapamiento subacromial):

1. Test de Hawkins: con el paciente sentado, flexión de hombro de 90º, colocamos el brazo en rotación interna sin resistencia. Con la otra mano fijamos a nivel del acromion. Realizamos una elevación del brazo a la vez que comprimimos el espacio subacromial. El dolor suele indicar disminución del espacio subacromial y por consiguiente tendinopatía del supraespinoso.

2. Test de impingement: el paciente sentado coloca la mano del brazo afecto sobre el hombro contrario y realiza una elevación del miembro superior contra resistencia. La presencia de dolor nos indica patología a nivel del supraespinoso.

Puntos Trigger y dolores referidos según Travel y Simons: los puntos trigger se pueden localizar sobre el cuerpo carnoso en la fosa supraespinosa (se deben de diferenciar de los del trapecio superior) o sobre el troquíter en la zona de insercción. El dolor referido se ubica en el aspecto anteroexterno y posteroexterno del muñón del hombro y del miembro superior y aparece con movimientos repetidos de abducción.

Un test muscular nos podrá orientar hacia una patología del supraespinoso, que se corrobara mediante pruebas complementarias diagnósticas.

En este enlace, se pueden observar diferentes imágenes ecográficas de patologías en el músculo supraespinoso: http://www.gtecografia.com/gte2004/thumbnails_tendinitis.htm

TRATAMIENTO FISIO/OSTEOPÁTICO

El tratamiento, consistirá en relajar el músculo supraespinoso, para que cese la información nocioceptiva, a través de técnicas directas sobre el propio músculo, como técnicas sobre las articulaciones de influencia (principalmente glenohumeral y acromioclavicular) y fascias y tejidos blandos que limiten el correcto movimiento del complejo articular del hombro.

Podemos trabajar sobre los cordones miálgicos y los puntos trigger del músculo, con técnicas de inhibición para disminuir la hiperactividad gamma y suprimir el dolor referido. Lo realizaremos con un estiramiento del músculo, colocando la mano en la espalda y ejerciendo presiones isquémicas hasta la liberación del punto.

También podemos usar la técnica neuromuscular, para eliminar el espasmo, la hiperactividad gamma, el edema de tejidos y las bandas tensas. Lo haremos, con pases longitudinales profundos a lo largo del músculo que repetiremos tres veces.

El spray & strecht lo realizaremos con el paciente sentado y el brazo en aducción y rotación interna (mano a la espalda). Rociaremos con varios pases a lo largo de la fosa supraespinosa y parte externa del hombro.

Otra técnica que podemos emplear, es la técnica de Jones, en la colocamos al paciente en decúbito supino y agarramos su brazo y mientras palpamos la insercción en el troquiter, buscamos la posición de corrección con antepulsión, abducción y rotación externa. Mantenemos esa posición durante 90 segundos y volvemos lenta y pasivamente a la posición de reposo.

Para liberar el espacio subacromial y tener una movilidad del tendón debemos de comprobar la superioridad que pueda presentar la cabeza del húmero y descenderla si fuera necesario. Para ello, tomaremos contacto directo sobre la cabeza humeral (asegurarse de no tomar contacto sobre el acromion), reducir el slack hacia abajo y realizar un thrust en dirección caudal para reducir la disfunción.

Por sus insercciones y biomecánica, es bastante frecuente encontranos una disfunción en rotación anterior de clavícula, que corregiremos mediante una dog technic.

Para regular las tensiones miofasciales, podemos realizar la técnica telescópica para el miembro superior, una equilibración a nivel del plano clavicular y una técnica directa para el pectoral menor y fascia clavipectoral, que son unos de los causantes de la lesión ya que fijan el hombro en una posición antero-interna, obligando a un sobreestiramiento de las estructuras posteriores, entre ellas el supraespinoso.

La técnica para la fascia clavipectoral se realiza colocando el paciente en decúbito supino con el brazo en abd de 120º. El terapeuta sujeta esta brazo y le imprime cierta tensión fascial; con la otra mano, en posición de pronación, introduce los dedos en el espacio entre pectoral mayor y costillas. Hay que esperar a la relajación/liberación de la fascia del pectoral mayor, para poder acceder a la fascia del pectoral menor y esto, puede resultar molesto. Al acceder al pectoral menor, nos deslizaremos respetando las liberaciones sobre las costillas. El contacto puede resultar molesto, asi que debemos de adaptar muy bien nuestras manos a las restricciones que encontremos.

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La Leche y su problemática

Últimamente se discute mucho sobre si la leche es adecuada para el organismo humano o no, ambas partes aportan datos sobre porqué consumir leche y porqué no consumirla.
El grupo que se encuentran a favor del consumo, se apoyan en que es una fuente de calcio y que elimina acidez estomacal como alguno de sus principales argumentos. Los detractores les explican que se pierden las enzimas necesarias para su digestión y estos les responden, que se pierden porque se deja de consumir leche. Ante la pregunta de por qué no hay otro mamífero que ingiera leche después de la época de lactancia, se apoyan en que estos no son ganaderos como el ser humano, y por tanto no pueden obtenerla, pero que si tu le ofreces leche a un animal, no te la rechaza.
Pero los datos que aportan, no son tan científicos como los que se encuentran en contra del consumo de lácteos, que entre otros, sostienen que:

1. La leche de vaca está detrás de muchas alergias y asmas.
Un gran número de alergias remiten al reducir los lácteos, esto se comprueba en la realidad muy fácilmente.

2. Produce acidez en el estómago, por efecto rebote.
Puede que en un primer momento calme, pero a la larga, genera más acidez estomacal, con riesgos de úlceras duodenal/esofágica

3. Agota el sistema inmune, por lo que podemos sufrir más infecciones.
La leche de vaca contiene sustancias, como la caseína, que no son reconocidas por el cuerpo humano, por lo que hacen trabajar al sistema inmune produciéndonos un gran gasto energético que debería estar destinado a defendernos de posibles infecciones. Es decir que la leche desgasta nuestro sistema inmune.

4. El consuno excesivo de leche puede estar relacionado con la obesidad y diabetes infantil.

5. Engorda.
Es mucho más saludable la leche de soja, que sirve para beber y para cocinar al igual que la leche de vaca.

6. Favorece la descalcificación de los huesos.
En paises como China en donde nunca se había tomado leche de vaca, los niveles de osteoporosis siempre han sido inferiores a los de Occidente. Ahora que muchos chinos empiezan a adoptar costumbres occidentales, empieza a aumentar la osteoporosis entre ellos. Igual pasa con los japoneses residentes en EEUU, que está demostrado que desde que han adoptado los lácteos tienen una tasa de osteoporosis claramente superior a la de la población que sigue en Japón. El caso es que, sea como fuere, en contra de lo que nos han contado, el consumo de leche no nos aporta Calcio para los huesos, sino que más bien al contrario, la leche acidifica mucho el medio interno y esto el cuerpo lo compensa extrayendo minerales básicos, como el Calcio, de los depósitos minerales que tenemos… huesos y dientes. Si nos hace falta Calcio, nuestro organismo lo sabe encontrar en todas partes, puede sacarlo de una simple alcachofa.

7. Pérdida de las enzimas que digieren la leche (lactasa)
Se dice que gran parte de los adultos tiene cierta intolerancia a la leche, a la lactosa (aunque al parecer TODOS perdemos la lactasa después de los dos años de edad). Nos hemos acostumbrado a beberla y la aceptamos en mayor o menor medida, lo cual no quiere decir que nos haga bien, de hecho está detrás de muchas diarreas y dificulta la absorción de los alimentos en el intestino al crear una capa que cuaja sobre sus paredes.

Según cuenta el Dr. Cidón Madrigal en su libro "Los caminos de la Salud”… hoy día, en la leche que compramos en el supermercado, el proceso de esterilización destruye la lecitina; y las vitaminas, enzimas y sales solubles se convierten en insolubles. Nos cuenta también el Dr. Madrigal que… gran cantidad de las vacas estabuladas padecen osteoporosis debido a la falta de luz y ejercicio que sufren (el calcio se le suministra añadido a la leche porque las vacas osteoporóticas son deficitarias en calcio). Debido a sus problemas articulares son tratadas con corticoides y antiinflamatorios lo que favorece la aparición de enfermedades infecciosas como la mastitis que les hace secretar pus por las mamas, para evitarlo, les dan fortísimos antibióticos. Si a esto unimos el tratamiento hormonal y la calidad de los piensos que suelen contener insecticidas, dioxinas e incluso a veces productos cárnicos...
Luego añadan los conservantes y aditivos autorizados y los no autorizados, la vitamina D sintética que por lo visto puede ser dañiña, los virus y bacterias de enfermedades habituales en el ganado bovino (leucemia, tuberculosis,...) y en algunos casos incluso directamente sangre debida a problemas que causan los aparatos de ordeño en los casos de ubres pequeñas que resultan literalmente absorbidas por la ordeñadora... Antiinflamatorios, antibióticos, corticoides, hormonas, insecticidas, sangre, pus, etc... son elementos que forman parte de la leche que consumimos. Si además no da la acidez precisada por la fábrica, el ganadero en algunos casos le añade "directamente" orina para reajustarla. Pero bueno no pasa nada porque todo eso va en un brik que lleva aluminio por dentro, que para muchos investigadores está relacionado con el Alzehimer...
Estos último párrafo es un resumen de lo que dice en su libro el Dr.: José Luis Cidón Madrigal (Médico cirujano, Doctor en ciencias biológicas, diplomado en homotoxicología y medicina biológica, experto internacionalmente reconocido en nutrición, presidente de varias asociaciones y sociedades entre las que sólo mencionaré el Instituto Hispano Americano de Investigación y Desarrollo en Medicina Biológica...).

Yo ya he expuesto los argumentos por los que la leche de vaca no es buena y saludable, ahora ustedes pueden comprarla, o decantarse por una leche de soja, almendras, arroz, etc. para su consumo diario.

Aquí dejo un video, sobre el tema, para que lo vean.



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