Hoy en día una de las patologías más frecuentes con la que nos encontramos los terapeutas, es el llamado "síndrome subacromial". Esta denominación engloba una serie de problemas que podemos meter dentro del mismo saco como pueden ser la tendinopatia del supraespinoso, la del bíceps braquial, bursitis, etc.
El hombro, es la articulación más móvil de todo el cuerpo, y una de las que mas usamos con diferencia. Es una articulación ligeramente incongruente, y por eso el cuerpo, ha tenido que crear un rodete articular para aumentar las superficies articulares y no permitir su luxación. Para aumentar la coaptación entre el húmero y la cavidad glenoidea, los músculos juegan un papel importante, hablamos principalmente del supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor, sin olvidar al deltoides.
Veamos un repaso general de la anatomía del hombro:
Hoy me voy a centrar principalmente en el músculo supraespinoso, que es uno de los que mas sufre, ya que su tendón discurre por un espacio muy pequeño lo que favorece su patología.
REPASO ANATÓMICO/BIOMECÁNICO
El músculo supraespinoso, se origina en la fosa supraespinosa de la escápula y en la densa fascia que cubre el músculo, discurre a través del espacio subacromial y se inserta en el troquiter o tuberosidad mayor del húmero. Está inervado por el nervio supraescapular (raíces c5 y c6). Es un músculo abductor. Con referencia a las acciones que realiza, los primeros estudios afirmaban que el supraespinoso iniciaba y actuaba durante los primeros grados de abducción, con la máxima actividad ejercida a 100º de ABD. Esto se ha refutado. En los estudios electromiográficos se ha demostrado que el supraespinoso actua durante toda la abducción del brazo en el plano coronal. En resumen, actúa en unión con otros músculos del maguito durante el movimiento glenohumeral para llevar la cabeza del húmero a la cavidad glenoidea, ejerciendo una mínima acción rotatoria.
El espacio subacromial, esta delimitado superiormente por el acromion e inferiormente por la cabeza humeral y en él, se encuentra la union miotendinosa del supraespinoso, además de la bolsa subdeltoidea. Cuando el tendón se inflama, no dispone del espacio suficiente para un correcto deslizamiento/movimiento, provocando dolor.
Mencionaremos en este apartado por su posterior tratamiento, a la fascia clavipectoral. De la aponeurosis del músculo subclavio, nace una lámina, la fascia clavipectoral, que desciende hasta el pectoral menor. Se desdobla en dos hojas: la anterior se reúne, hacia abajo, con la hoja profunda de la fascia del pectoral mayor y va a insertarse en la piel axilar. La hoja posterior se continua con la aponeurosis profunda de la base de la axila, despues de haber enviado unas expansiones a la piel. Como resumen, decir que la fascia clavipectoral cubre el músculo subclavio, fijándose en la clavícula para extenderse hacia abajo y hacia el lado, incluyendo el músculo pectoral menor y continunado para unirse a la fascia axilar.
DIAGNÓSTICO MUSCULAR DEL SUPRAESPINOSO
1. Test del músculo supraespinoso: con el paciente sentado, con el brazo en abducción de 10 a 20º, codo extendido, se solicita una contracción contra resistencia en ABD, levantando el brazo hacia el techo.
2. Test para la tendinitis del supraespinoso: con el paciente de pie, el brazo en flexión de 90º y el pulgar mirando hacia abajo, se pide una contracción hacia el techo contra resistencia del terapeuta. El dolor suele indicar lesión del tendón supraespinoso.
3. Test de Jobe: con el paciente sentado, se le pide que coloque el brazo en abducción de 30 a 40º, con el brazo entre abd y flexión. Se solicita al paciente una abducción contra resistencia. Si se produce dolor, indica una posible tendinitis del supraespinoso.
4. Drop arm test: el terapeuta realiza una abducción pasiva del brazo a 90º y se solicita al paciente que mantenga esta posición de forma activa o que lo baje lentamente. Si no es capaz de realizarlo, o cae repentinamente, suele ser indicativo de desgarro/rotura del manguito de los rotadores, principalmente del supraespinoso.
Otros test (para atrapamiento subacromial):
1. Test de Hawkins: con el paciente sentado, flexión de hombro de 90º, colocamos el brazo en rotación interna sin resistencia. Con la otra mano fijamos a nivel del acromion. Realizamos una elevación del brazo a la vez que comprimimos el espacio subacromial. El dolor suele indicar disminución del espacio subacromial y por consiguiente tendinopatía del supraespinoso.
2. Test de impingement: el paciente sentado coloca la mano del brazo afecto sobre el hombro contrario y realiza una elevación del miembro superior contra resistencia. La presencia de dolor nos indica patología a nivel del supraespinoso.
Puntos Trigger y dolores referidos según Travel y Simons: los puntos trigger se pueden localizar sobre el cuerpo carnoso en la fosa supraespinosa (se deben de diferenciar de los del trapecio superior) o sobre el troquíter en la zona de insercción. El dolor referido se ubica en el aspecto anteroexterno y posteroexterno del muñón del hombro y del miembro superior y aparece con movimientos repetidos de abducción.
Un test muscular nos podrá orientar hacia una patología del supraespinoso, que se corrobara mediante pruebas complementarias diagnósticas.
En este enlace, se pueden observar diferentes imágenes ecográficas de patologías en el músculo supraespinoso: http://www.gtecografia.com/gte2004/thumbnails_tendinitis.htm
TRATAMIENTO FISIO/OSTEOPÁTICO
El tratamiento, consistirá en relajar el músculo supraespinoso, para que cese la información nocioceptiva, a través de técnicas directas sobre el propio músculo, como técnicas sobre las articulaciones de influencia (principalmente glenohumeral y acromioclavicular) y fascias y tejidos blandos que limiten el correcto movimiento del complejo articular del hombro.
Podemos trabajar sobre los cordones miálgicos y los puntos trigger del músculo, con técnicas de inhibición para disminuir la hiperactividad gamma y suprimir el dolor referido. Lo realizaremos con un estiramiento del músculo, colocando la mano en la espalda y ejerciendo presiones isquémicas hasta la liberación del punto.
También podemos usar la técnica neuromuscular, para eliminar el espasmo, la hiperactividad gamma, el edema de tejidos y las bandas tensas. Lo haremos, con pases longitudinales profundos a lo largo del músculo que repetiremos tres veces.
El spray & strecht lo realizaremos con el paciente sentado y el brazo en aducción y rotación interna (mano a la espalda). Rociaremos con varios pases a lo largo de la fosa supraespinosa y parte externa del hombro.
Otra técnica que podemos emplear, es la técnica de Jones, en la colocamos al paciente en decúbito supino y agarramos su brazo y mientras palpamos la insercción en el troquiter, buscamos la posición de corrección con antepulsión, abducción y rotación externa. Mantenemos esa posición durante 90 segundos y volvemos lenta y pasivamente a la posición de reposo.
Para liberar el espacio subacromial y tener una movilidad del tendón debemos de comprobar la superioridad que pueda presentar la cabeza del húmero y descenderla si fuera necesario. Para ello, tomaremos contacto directo sobre la cabeza humeral (asegurarse de no tomar contacto sobre el acromion), reducir el slack hacia abajo y realizar un thrust en dirección caudal para reducir la disfunción.
Por sus insercciones y biomecánica, es bastante frecuente encontranos una disfunción en rotación anterior de clavícula, que corregiremos mediante una dog technic.
Para regular las tensiones miofasciales, podemos realizar la técnica telescópica para el miembro superior, una equilibración a nivel del plano clavicular y una técnica directa para el pectoral menor y fascia clavipectoral, que son unos de los causantes de la lesión ya que fijan el hombro en una posición antero-interna, obligando a un sobreestiramiento de las estructuras posteriores, entre ellas el supraespinoso.
La técnica para la fascia clavipectoral se realiza colocando el paciente en decúbito supino con el brazo en abd de 120º. El terapeuta sujeta esta brazo y le imprime cierta tensión fascial; con la otra mano, en posición de pronación, introduce los dedos en el espacio entre pectoral mayor y costillas. Hay que esperar a la relajación/liberación de la fascia del pectoral mayor, para poder acceder a la fascia del pectoral menor y esto, puede resultar molesto. Al acceder al pectoral menor, nos deslizaremos respetando las liberaciones sobre las costillas. El contacto puede resultar molesto, asi que debemos de adaptar muy bien nuestras manos a las restricciones que encontremos.
